É comum pensar-se na Bulimia Nervosa como consequência da Anorexia Nervosa, porém observando seus critérios diagnósticos, logo se percebe tratarem-se de duas patologias distintas, com grupo epidemiológico diferente e caracteres clínicos que nem mesmo se completam.

Na Anorexia Nervosa os casos se apresentam com desnutrição grave, com perda de peso superior a 15% ao esperado para P/I. Na adolescência, dado o rápido crescimento dessa faixa etária, só o fato de não alcançar o peso correspondente a idade já caracteriza um sinal de alerta. Outros critérios, mesmo que não acompanhados de desnutrição importante, podem ser um sinal de Anorexia Nervosa: medo primário de engordar mesmo que com peso inferior ao ideal para a idade e estatura e distorção da imagem corporal com preocupação direcionada para uma parte do corpo, totalmente infundada. O paciente geralmente limita suas refeições a alimentos pouco calóricos e em quantidades insignificantes e nega sentir fome. No decorrer da doença isola-se do convívio social, limitando suas atividades à escola, casa e exercícios físicos.

Na Bulimia Nervosa estima-se que 50% dos casos ocorra antes dos 18 anos, porém como seu diagnóstico é muito difícil explica-se assim sua incidência "maior" acima dessa idade. Uma única publicação estudando adolescentes, mostrou que a média de idade do início da doença foi de 16.3 anos, variando de 13 a 19 anos. Sua principal característica são os episódios de "binge-eating" ou "comer-compulsivo". Esse comportamento é descrito como uma ingestão de alimentos muito calóricos, de forma compulsiva, num espaço de tempo inferior a duas horas, até o limite da capacidade gástrica, chegando a ingerir até 20.000 cal durante um episódio. Após isso sobrevem um sentimento de culpa que tenta ser compensado com horas de exercício físico exaustivo ou, literalmente, por livrar-se da comida. Em 30% dos casos há provocação de vômitos. Alguns usam diuréticos ou laxativos e uma porcentagem pequena usa medicação indicada para hipotireoidismo. Esses episódios ocorrem com frequencia de até 3 vezes por semana ao longo de, no mínimo, 3 meses. São pacientes sujeitos a grande variação de peso, com ganhos e perdas frequentes. Outros comportamentos impulsivos podem estar presentes nesses pacientes como: roubar, gastar desmesuradamente, abuso de drogas, auto-mutilação e promiscuidade. História de abuso sexual pode estar presente em até 50% dos casos .

Na Anorexia Nervosa, aqueles pacientes que esporadicamente usam algum tipo de medicação para perder peso; na Bulimia Nervosa, aqueles pacientes que raramente usam medicação para eliminar o alimento, mas que submetem-se a sessões exaustivas de exercícios ou períodos de jejum.

• Anorexia nervosa

É muito bom redescobrir as formas do corpo à medida que o ponteiro da balança começa a descer, mas tem gente que, mesmo sem nunca ter sido gorda, alimenta um desejo obsessivo de ficar magérrima! 

O problema é que essas pessoas não ficam só na vontade de emagrecer. Elas desenvolvem um tipo de rejeição à comida que as faz perder o controle. Isso é a anorexia nervosa, uma disfunção que pode aparecer sozinha ou em parceria com a bulimia (compulsão pela comida, seguida de culpa que faz a pessoa utilizar métodos de expulsão do que comeu, de seu corpo). 

A rejeição à comida (anorexia, com incidência de 1%) é classificada como um transtorno alimentar e suas vítimas são quase sempre (95% dos casos) mulheres jovens, de 15 a 20 anos, excessivamente preocupadas com a aparência e mais sensíveis às influências dos padrões de beleza em vigor para firmar sua personalidade. A doença também ataca mulheres na faixa dos 30 e raramente as acima dos 40. Porém não quer dizer que a adolescente que adora estar na moda esteja sujeita a manifestar o problema. Um dos primeiros sintomas é a perda da noção que a pessoa tem da sua imagem corporal, mesmo magra ela se vê gorda, acredita que precisa emagrecer ainda mais, e que o melhor jeito é parar de comer. Normalmente essas mulheres não acreditam que este medo de engordar possa ser sinal de alguma disfunção. A prática mostra que uma das partes mais difíceis do atendimento para tratar a anorexia nervosa é convencer a pessoa de que ela está doente. Normalmente, essas pessoas só são levadas à tratamento quando a anorexia já está em nível elevado, ou seja, quando os sinais já são perceptíveis, quando o emagrecimento já é exagerado, aí é que os parentes (pois a pessoa não se vê tão magra) ou amigos próximos percebem que já ultrapassou o limite do normal.

A família sempre deve insistir no tratamento mesmo que a doente queira parar. O atendimento especializado é a única saída para controlar o problema antes que o corpo exija atendimento médico por causa de uma emergência.

Sem tratamentos, a anorexia nervosa:

·                    Desgasta emocionalmente.

·                    Debilita os órgãos.

·                    Provoca distúrbios associados à desnutrição.

·                    Lesa o aparelho digestivo quando há vômitos constantes.

·                    Provoca arritmias cardíacas.

Nas adolescentes, os principais sinais da anorexia são o enfraquecimento, a perda de peso visível e a ausência de menstruação.

• Tratamento

·                    Reidratar o organismo, recomeçando a alimentação à base de soros e líquidos (o estômago reduzido por não comer a tempos não suporta alimentos sólidos).

·                    Introduzir gradualmente alimentos pastosos até chegar aos sólidos.

·                    A pessoa também vai precisar reaprender a conviver com os outros durante as refeições, entrar em supermercados, fazer compras, ir a festas, participar dos almoços com a família, enfim, voltar a lidar com o lado social da comida.

Quanto à imposição, ela só é feita em casos que já estão muito graves, com perigo de morte (arritmia cardíaca, vômitos espontâneos). Para os demais casos ela deixou de ser recomendada porque tira o paciente da vida social, o que dificulta ainda mais a sua readaptação.

A psicoterapia é muito importante para a eficácia do tratamento. Através dela a pessoa vai alterar os hábitos adquiridos e voltou a comer. É recomendado também que a família do paciente participe de sessões de terapia familiar em grupo para auxiliar a paciente em seu ambiente.

• Sintomas

·                    Preocupação excessiva com a alimentação. A pessoa passa a maior parte do tempo pensando no medo de engordar.

·                    Sensação intensa de culpa e uma ansiedade desproporcional por eventualmente ter saído um pouco da dieta.

·                    As pessoas dizem que você está muito magra, suas roupas estão cada vez mais largas, mas você não se acha magra e ainda quer perder peso.

·                    Menstruação irregular, ou não existente.

As estatísticas revelam que 90% dos pré-adolescentes com problemas de bulimia e anorexia são filhos de pais obesos ou excessivamente preocupados em emagrecer.

• Bulimia nervosa

Pessoas com bulimia nervosa ingerem grandes quantidades de alimentos e depois eliminam o excesso de calorias através de jejuns prolongados, vômitos auto-induzidos, laxantes, diuréticos ou na prática exagerada e obsessiva de exercícios físicos.

Devido ao "comer compulsivo seguido de eliminação" em segredo, e ao fato de manterem seu peso normal ou com pouca variação deste, essas pessoas conseguem muitas vezes esconder seu problema das outras pessoas por anos.  

Assim como a anorexia, a bulimia caracteristicamente se inicia na adolescência. A doença ocorre mais freqüentemente em mulheres, mas também atinge os homens.  Indivíduos com bulimia nervosa, mesmo aqueles com peso normal, podem prejudicar gravemente seu organismo com o hábito freqüente de comerem compulsivamente e se "desintoxicarem" em seguida.

• Sintomas comuns da bulimia

·                    Interrupção da menstruação.

·                    Interesse exagerado por alimentos e desenvolvimento de estranhos rituais alimentares. 

·                    Comer em segredo. 

·                    Obsessão por exercício físico. 

·                    Depressão. 

·                    Ingestão compulsiva e exagerada de alimentos. 

·                    Vômitos ou uso de drogas para indução de vômito, evacuação ou diurese. 

·                    Alimentação excessiva sem nítido ganho de peso. 

·                    Longos períodos de tempo no banheiro para induzir o vômito. 

·                    Abuso de drogas e álcool.

Personalidade: pessoas que desenvolvem bulimia quase sempre consomem enormes quantidades de alimentos, geralmente sem valor nutritivo, para diminuir o estresse e aliviar a ansiedade. Entretanto, com a extravagância alimentar, surgem a culpa e depressão.

Pessoas com profissões ou atividades que valorizam a magreza, como modelos, bailarinos e atletas, são mais suscetíveis ao problema.

• Tratamento

Quanto mais cedo for diagnosticado o problema, melhor. Quanto mais tempo persistir o comportamento alimentar anormal, mais difícil será superar o distúrbio e seus efeitos no organismo.

O apoio e incentivo da família e dos amigos podem desempenhar importante papel no êxito do tratamento. O ideal de tratamento é que a equipe envolva uma variedade de especialistas: um clínico, um nutricionista, um psiquiatra e um terapeuta individual, de grupo ou familiar.

• Comer-compulsivo

É um dos transtornos alimentares que se assemelha à bulimia, pois caracteriza-se por episódios de ingestão exagerada e compulsiva de alimentos e, no entanto, difere da bulimia, pois as pessoas afetadas não produzem a eliminação forçada dos alimentos ingeridos (tomar laxantes e/ou provocar vômitos).

Pessoas com esse transtorno sentem que perdem o controle quando comem. Ingerem grandes quantidades de alimentos e não param enquanto não se sentem "empanturradas".

Geralmente apresentam dificuldades em emagrecer ou manter o peso. Quase todas as pessoas com esse transtorno são obesas e apresentam história de variação de peso. São propensas a vários problemas médicos graves associados à obesidade, como o aumento do colesterol, hipertensão arterial e diabetes.

É um transtorno mais freqüente em mulheres. 

• Sintomas

·                    Comer em segredo.

·                    Depressão. 

·                    Ingestão compulsiva e exagerada de alimentos. 

·                    Abuso de drogas e álcool.

• Tratamento

O êxito é maior quando diagnosticados precocemente. Precisa de um plano de tratamento abrangente, em geral, um clínico, nutricionista ou um terapeuta, para lhe dar apoio emocional constante, enquanto o paciente começa a entender a doença de uma forma de terapia que ensine os pacientes a modificar pensamentos e comportamentos anormais, que em geral, são mais produtivas.

Na calada da noite

A ingestão exagerada e compulsiva de alimentos, característica da bulimia e do comer compulsivo foi batizada, em inglês, com o nome de binge eating (orgia alimentar). Elas geralmente ocorrem na calada da noite, longe do olhar de censura de outras pessoas, e são acompanhadas por uma sensação subjetiva de perda de controle, seguida de culpa.

Assim como ocorre na compulsão pelo álcool, pelas drogas, pelo sexo, ou em outras formas de dependência, as causas profundas do comer compulsivo continuam a ser um mistério para os estudiosos.

Indivíduos obesos têm maior risco de doenças cardíacas e alguns tipos de câncer (estômago/intestino)

Como diagnosticar:

• Sinais de alerta

Atualmente já se descreve o que poderia ser chamado de "comportamento de risco" para desenvolver um distúrbio alimentar. Em geral, os pacientes bulêmicos ou anoréticos, muito antes da doença estabelecida, já apresentavam alguma alteração do comportamento: hábito de fazer dieta mesmo quando o peso é proporcional a estatura, crítica constante a alguma parte do corpo, e insatisfação, mesmo ao perderem peso, com diminuição gradativa de suas atividades sociais.

É importante lembrar que todas essas modalidades de comportamento são de avaliação muito difícil quando se trata de adolescente, visto que nessa faixa etária, isolamento, problemas de relacionamento, preocupação com o corpo, distorção da auto-imagem, aumento do apetite, modismos alimentares, etc., são característicos e esperados, fazendo parte da chamada "Síndrome da adolescência normal".

• Alterações e complicações clínicas

Os distúrbios alimentares são classificados como condições psiquiátricas associadas a complicações médicas de alta morbi-mortalidade. As complicações clínicas dependem do tipo de controle de peso utilizado pelo paciente e do tempo de evolução do quadro.

• Anorexia nervosa

Suas complicações envolvem diferentes orgãos e sistemas, que por sua vez respondem de forma característica ao grau de desnutrição alcançado.

No aparelho cardiovascular ocorre redução da massa cardíaca associada a diminuição da pressão arterial e frequencia cardíaca. A bradicardia pode ser intensa e chegando a parada, sendo muitas vezes indicação de internação⁽¹¹⁾. O trato gastrointestinal apresenta retardo do esvaziamento gástrico e constipação intestinal. Pode haver alterações das enzimas hepáticas, degeneração gordurosa do figado e necrose hepática focal. Sua instalação no período pré-puberal é causa de baixa estatura e atraso da maturação sexual^(12,13,14). A associação entre disfunção hipotalâmica, redução da porcentagem de gordura corporal, caquexia e exercícios físicos excessivos pode ser causa tanto de amenorréia primária quanto secundária. A osteopenia é secundária ao hipogonadismo hipotalâmico com baixo estrogênio, levando, nos casos mais graves, a fraturas patológicas e compressão vertebral^(15,16). Ainda, a alteração hipotalâmica pode afetar os centros termo-reguladores, de regulação da saciedade e a concentração urinária. Há também hipoglicemia por deficiência de precursores para a gliconeogênese; hipoplasia de medula óssea com leucopenia e anemia. Alterações dermatológicas secundárias a desnutrição são semelhantes as observadas no marasmo: pele seca, cabelos quebradiços, alopécia e unhas descamativas. Com exceção da baixa estatura quando o comprometimento é na fase pré-puberal, todas essas alterações são reversíveis com a realimentação adequada e recuperação da massa corpórea.

• Bulimia nervosa

Suas principais complicações clínicas são decorrentes da forma como o paciente elimina o excesso de comida após o episódio de "comer-compulsivo". Os vômitos repetidos podem determinar quadros de esofagite, gastrite, Síndrome de Mallory-Weiss, esôfago de Barret, hipertrofia de glândulas salivares e desgaste do esmalte dentário. Pneumotorax, pneumomediastino e fratura de costela podem ocorrer por vômitos vigorosos. Catárticos e laxativos podem causar esteatorréia, pancreatite aguda, hiperamilasemia e elevação da aldosterona sérica. O sinal de Russel (lesão no dorso da mão pelo trauma repetido dos dentes incisivos na provocação dos vômitos) é patognomônico. Raramente o paciente apresenta comprometimento importante do estado nutricional.

Distúrbios alimentares continuam sendo um importante problema para o hebeatra. Esse especialista deve estar atento para o diagnóstico dessas condições, visto que a intervenção precoce determina melhora do prognóstico, sem contudo confundir o que pode ser o comportamento normal do adolescente ou mesmo de outras doenças (síndrome de má-absorção, tumores cerebrais, distúrbios hormonais, depressão, esquizofrenia, etc.) com os padrões aberrantes de alimentação e preocupação com a aparência encontrados nessas patologias. A imagem perfeita e inatingível do belo representado pela magreza, cada vez mais veiculada pela mídia, bem como a profusão de publicações leigas sobre dietas para os mais variados fins, contribuem para o aumento da incidência desses distúrbios, especialmente nos países desenvolvidos e entre as classes sociais mais favorecidas. Embora a anorexia e a bulimia nervosa sejam atualmente consideradas como de etiologia primariamente psiquiátrica, a frequencia e gravidade de suas complicações médicas requerem pronta participação do clínico. A instituição cuidadosa de uma dieta balanceada, sem provocar aumentos bruscos de peso, que pode ser um fator de ansiedade no paciente anorético, requer a participação de nutricionista capacitada. Nenhuma proposta terapêutica será efetiva sem o acompanhamento psicológico, seja psicanálise, terapia comportamental, terapia familiar ou a associação de dois ou mais métodos. Fica clara, então, a necessidade de uma equipe multidisciplinar integrada para o atendimento e apoio a esses pacientes, cujo período longo de seguimento ás vezes apresenta-se como um desafio e as vezes como verdadeiro pesadelo.